Expediente médico electrónico (EME, por sus siglas en inglés) : un registro electrónico de información de atención médica de una persona que cumple con los estándares de interoperabilidad recomendados para las Tecnologías de la información en la Salud (HIT por sus siglas en inglés) y que es creado, administrado y consultado por médicos y personal autorizados en múltiples organizaciones de atención médica. Representa el concepto de registro longitudinal de salud del individuo.
Básicamente, un EME recopila múltiples registros médicos a través de múltiples organizaciones de atención médica en un único registro integral longitudinal o de por vida para un paciente individual. Para que esto se materialice, múltiples REGISTROS MÉDICOS deben ser capaces de intercambiar datos entre sí, un término llamado interoperabilidad. La interoperabilidad se obtiene siguiendo cierta codificación estandarizada.
Características y funcionalidades del EME
EME ambulatorio o ambulatorio
Cuando decimos que una clínica con departamento de pacientes ambulatorios (OPD por sus siglas en inglés) no tiene papel, además de reemplazar los registros médicos en papel, el EME también reemplaza los formularios de laboratorio y las recetas llenas a mano. Las funciones de solicitud de pruebas y medicación también se realizan por vía electrónica. Por lo tanto, desde la perspectiva de los médicos, enfermeras y proveedores de atención médica, Las políticas de operación del EME debe tener las siguientes características para funcionar como un sistema electrónico efectivo de prestación de atención médica:
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Documentación de notas clínicas como historial y examen generalmente realizado por el médico/proveedor.
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Revisión de gráficos y revisión de resultados : esta característica le permite al médico o al proveedor de atención revisar las visitas anteriores de un paciente, los resultados anteriores de las pruebas de laboratorio y los medicamentos que el paciente está tomando.
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Órdenes de laboratorio, medicamentos, radiología, procedimientos, etc. Estas son ingresadas al EME y transmitidas electrónicamente a las respectivas áreas donde se realizará la facturación y el servicio. El software comprueba si hay pedidos duplicados. El EME debe estar preferiblemente interconectado con el sistema de información de laboratorio (LIS) de la clínica para que las órdenes de laboratorio pasen y los resultados se envíen electrónicamente contra la orden. Del mismo modo, también debe estar interconectado con el sistema de información de farmacia de la clínica, donde se pueden incorporar funciones adicionales como la dosificación correcta de medicamentos, el momento y la verificación de interacciones.
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Un sistema de mensajería o correo electrónico para recibir y enviar mensajes como resultados de pruebas anormales y remisiones y para comunicarse por correo electrónico con otros miembros del equipo de proveedores para hacer un seguimiento de la atención de un paciente.
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El EME debe estar bien integrado con el sistema de administración de la clínica para automatizar muchos procesos administrativos, por ejemplo, la activación de un cargo por una visita a la clínica en el sistema de facturación, después de que el médico cierra un encuentro en el EME.
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Información básica sobre el paciente, que comienza con la demografía y las características de la historia y el examen, las investigaciones y el diagnóstico, los procedimientos planificados y ejecutados, las prescripciones, los informes de progreso y la posibilidad de crear automáticamente una revisión general resumida del problema que se presenta y el estado actual en todo el tiempo.
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Elaboración de protocolos clínicos y plantillas, por ejemplo, el protocolo de neumonía. Esto ayuda a estandarizar las intervenciones y los tratamientos utilizando la medicina basada en la evidencia (MBE) para las mejores prácticas.
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Se pueden configurar alertas y funciones de soporte de decisiones clínicas (CDS) que ayudan a verificar errores y mejorar la seguridad del paciente, por ejemplo, realizar una prueba de sensibilidad a la penicilina antes de recetar inyecciones de penicilina.
HCE para pacientes hospitalizados
En un sentido muy amplio, la visita de un paciente hospitalizado comienza con la admisión, pasa por el tratamiento y los procedimientos, y termina con el alta. Esta secuencia se denomina “episodio de hospitalización”.
Características importantes de un EME para pacientes hospitalizados.
1.
Revisión de gráficos y resultados , como se describió anteriormente.
2.
Documentación clínica: para notas clínicas como notas de progreso y notas de enfermería. Es más complejo y completo que el OP EME, con características como diagramas de flujo de entrada de datos en los que se pueden ingresar datos como la frecuencia del pulso, la presión arterial y la temperatura a intervalos específicos. Existe una cantidad significativamente mayor de documentación del personal auxiliar y de enfermería en el entorno de pacientes hospitalizados.
3.
Ingreso computarizado de pedidos de proveedores (CPOE): para realizar pedidos de laboratorios, medicamentos, procedimientos, etc. Para la atención de pacientes hospitalizados, tiene que ser más sólido y en tiempo real que en el OPD. Existe la necesidad de manejar muchos más tipos de órdenes, como gotas intravenosas con velocidad de administración, órdenes dietéticas, órdenes de fisioterapia, con detalles de órdenes repetidas y sus resultados.
4.
Registro electrónico de administración de medicamentos (eMAR): esta es una función que registra la administración de medicamentos electrónicamente (usualmente usando tecnología de código de barras) o manualmente.
5.
Plan de atención: los planes de atención de enfermería funcionan para planificar la atención del paciente, comunicar las necesidades de atención del paciente entre los equipos de enfermería y apoyo, y documentar los cambios en el estado del paciente y la respuesta del paciente a todos los aspectos del tratamiento.
6.
Listas de trabajo: esta es una lista generada para el personal de enfermería y de apoyo, informándoles de los pacientes bajo su cuidado y lo que se debe hacer como tareas e intervenciones para cada uno de sus pacientes, por ejemplo, preparar al paciente X en la cama número Y para la cirugía. a las 9 am
7.
Sistema de mensajería/correo electrónico: cómo se describió anteriormente.
8.
Conjuntos de pedidos, protocolos clínicos y plantillas: configuración de plantillas y conjuntos de pedidos para protocolos clínicos estandarizados en el área de pacientes hospitalizados, por ejemplo, protocolo para el dolor torácico. Esto facilita la implementación de pautas estándar basadas en evidencia para las mejores prácticas en toda la organización de atención médica.
9.
Se pueden configurar alertas y soporte de decisiones clínicas (CDS) que ayudan a verificar errores y tomar decisiones clínicas correctas, como ajustes de dosis para insuficiencia renal. Estas características son muy importantes para el EME de pacientes hospitalizados, ya que conducen a una reducción significativa de la medicación y otros errores y mejoran la seguridad del paciente.
Es aconsejable implementar las diversas funciones del EME para pacientes hospitalizados en etapas, en lugar de intentar activar todas las funciones de una sola vez, como comenzar con la documentación clínica y luego pasar a la entrada de pedidos luego al plan de atención, etc. .
